Dall’altra parte della scrivania (esperienze un po’ farlocche di diagnosi in età scolare)

In seguito a una bella conversazione sul blog di Mammamsterdam (e mi dovete aiutare a linkarlo, perchè seguo le istruzioni ma il link non compare e non fa il suo dovere, cioè non linka), ho seguito il consiglio di rielaborare un commento scritto lì e di farne un post, complice il bidone che mi ha tirato un paziente e Marito che stasera arriva tardi per cena 🙂
La diagnosi con i bambini in età scolare, specie prima degli 11 – 12 anni, è molto molto molto difficile.
Faccio una premessa: l’Io è quell’insieme di funzioni cognitive che permette di sentirsi presenti nel momento in cui si fa qualcosa (mi alzo, mi lavo, faccio colazione, salgo in macchina ecc), il Me è invece l’Io che diventa oggetto di riflessione (come mi sento quando mi alzo, mentre mi lavo, mentre faccio colazione), che si descrive e si spiega le cose che fa. Quello che ci accade abitualmente è che viviamo la nostra vita in maniera abbastanza automatizzata, è solo in alcuni momenti che noi stessi diventiamo oggetto di riflessione e così si distinguono due livelli di esperienza cosciente: il livello dell’immediatezza e il livello della spiegazione che mi do della mia esperienza immediata. Guidano cita questo esempio: se vedo un’ombra che passa a lato del mio campo visivo, per prima cosa trasalisco pensando ad un fantasma, poi mi spiego la cosa come: “E’ passata un’ombra, che spavento!”.
Prima dell’emergere del pensiero astratto, i bimbi sono tutta immediatezza e poca spiegazione. Quindi quando stanno male, non dicono “ho mal di pancia perchè ho paura”, hanno mal di pancia e basta. Se si arrabbiano non dicono “mi sono sentito inadeguato e incompreso”, si alzano dalla sedia e insultano la maestra, oppure si mettono a piangere e molto spesso tu non hai idea del perchè. Fai inferenze.
Allora, quando un bambino manifesta comportamenti strani o strane reazioni, beh, per chi deve capirci qualcosa sono cavoli amarissimi.
Innanzitutto va tenuto in conto la differenza che c’è tra il vedere una situazione di persona e vedere un bambino in studio una volta. Raccogliere la storia familiare è complesso e richiede esperienza perchè le persone non sanno che certe informazioni sono di notevole rilievo e non le dicono. Spesso se tu per primo non sai cosa chiedere e dove andare a parare, non raccogli le informazioni che servono ad inquadrare il caso. Saper fare diagnosi è per certi versi un’arte, frutto di tecnica e di esperienza.
Personalmente prendo granchi ancora adesso ed evito di occuparmi di bambini, proprio perchè non desidero nuocere.
Quando si parla di disturbi da comportamento dirompente, il problema per cui arriva la famiglia non è un bisogno riconosciuto internamente, è un problema rilevato dalla scuola, che in genere fa male gli invii: fa ipotesi sbagliate e sostanzialmente le famiglie arrivano con mostriciattolo al seguito essendo stressate dalla scuola, offese, vilipese e, non ultimo, con grossissimi pregiudizi nei confronti degli psicologi, i quali in quanto umani, spesso confermano che il pregiudizio contiene della verità. Ahimè.
Il gruppone dei disturbi da comportamento dirompente comprende il disturbo della condotta, l’oppositivo-provocatorio e l’ADHD e distinguerli nella pratica non è semplice nemmeno per chi ci lavora. Finchè i disturbi sono “puri” e la gravità è di un certo rilievo te la puoi cavare, ma la distinzione è sottile e spesso il setting in cui devi fare la diagnosi non è adatto. I casi sfumati, quelli non gravissimi, sono tosti. Le cose si complicano moltissimo quando i disturbi sono in comorbidità, cioè c’è più di una diagnosi. Dagli esami medici in senso stretto (una risonanza o una tac) non si vede nulla, quindi bisogna usare i test e in tutti e tre i quadri il bambino può risultare affetto da adhd, perchè si tratta di test di livello: basta che il bambino li faccia male per fare diagnosi e questo può succedere perchè il bimbo si agita, perchè andare dallo psicologo non piace a nessuno o banalmente perchè è primavera, fuori tagliano l’erba e il bambino fa fatica a concentrarsi per il rumore o perchè davvero c’è un adhd.
Ora: se concretamente il problema a scuola è che il bimbo non sta seduto e non fa gli esercizi, come fai a sapere se è perchè non rispetta le regole (oppositivo-provocatorio e condotta), perchè è arrabbiato (oppostivo-provocatorio e condotta) , o perchè ha un ADHD, in cui il movimento del bambino è afinalistico? Se ci sono due disturbi? Poi, una diagnosi molto difficile è quella di disturbo bipolare, che ha davvero molti punti in comune con il disturbo della condotta. Avete idea del casino in cui si trova uno psicologo o un neuropsichiatra infantile che deve fare diagnosi? Per questo spesso ci sono errori. Le capacità riflessive dell’adulto permettono di fare domande molto mirate per comprendere il problema (e non è semplice nemmeno con i grandi), ma un bambino si esprime per azioni, per mal di pancia, per altre vie e quindi si va a tentoni.
Per esempio capita che un’insegnante faccia un invio per disturbo oppositivo-provocatorio perchè prende sul personale un comportamento che invece è frutto di un adhd (quindi non provocatorio in senso stretto), oppure che un bambino con adhd si arrabbi con la maestra perchè non si sente capito e questo venga scambiato per un problema di condotta, oppure perchè ci sono disturbi dell’apprendimento e il bambino reagisce alla cosa con frustrazione, che è umano. Purtroppo spesso la patologia dei bambini incoccia nella patologia degli insegnanti e degli psicologi che li dovrebbero curare. Qualcuno sostiene che la professione di medico o di psicologo sia già di per sè una diagnosi 🙂
Molti casi di adhd se presi con il dovuto amore e senza troppi farmaci, tendono alla remissione in età adulta, però ripeto: per molti (presenti inclusi) è difficile fare diagnosi differenziale tra questo e una depressione bipolare o altri disturbi.
Quello che io vedo per la mia esperienza personale e spero di non offendere dicendo questo, è che riscontro sempre difficoltà di coppia, che non vuol dire necessariamente cose morbose o di cronaca, il normale ciclo di vita delle famiglie è già di per sè stressogeno:  traslochi, lutti o vita poco abitudinaria per un bimbo possono essere molto stressanti. Per poter dare un senso a quello che succede, bisogna pensare se come genitori si sono avuti dei casini, se nel momento in cui si è visto il problema iniziare nel bambino, per caso non è contemporaneamente successo qualcosa nella tua famiglia. Può sembrare che non ci sia relazione diretta (per esempio un adulto che cambia lavoro o che so io) ma i bambini hanno i radar per queste cose e accusano. Poi le cose nella vita si ingarbugliano sempre, si accumulano e si stratificano… e va da sè assumono dimensioni e proporzioni proprie.
Sul farmaco ho opinioni contrastanti.
Ci sono forme di riabilitazione che danno davvero grandi risultati, se associati al farmaco… se un ragazzino ha grosse difficoltà a concentrarsi e deve imparare, perchè farlo soffrire lungo il cammino? mi dico. Però con il Ritalin i ragazzi cambiano tanto, li vedi diversi e anche se si calmano, ti domandi: “sì, per me è più facile gestire questa situazione, ma il bambino che ho davanti, è ancora lui?” A questo dilemma io non ho risposte.
Per la mia esperienza i genitori non sono mai introspettivi, mi consegnano i mostriciattoli (che amo in quanto mostriciattoli) che allevano e si aspettano che lo psicologo identifichi il problema, lo risolva e restituisca i bimbi “aggiustati” come un phon o un robot da cucina. Non giudico per niente, penso che debba essere difficilissimo vedere i propri figli incasinati e ammettere di avere un ruolo in questo, non penso sia diverso dall’ustionarli o cose di questo genere e riconoscerlo, ammetterlo e farci qualcosa è dura. Se c’è una cosa che mi ha insegnato il mio lavoro e nello specifico il corso di mindfulness, è che “non si può dare ciò che non si è, ciò che non si incarna”: non si possono allevare bimbi sicuri se non lo si è e quindi per contro, se i bambini soffrono è perché soffre anche chi se ne prende cura, quindi non c’è dolo né colpa, ma solo ferite aperte, anche lontane, di cui bisogna prendersi cura. La maggior parte dei genitori non riesce a fare questo collegamento e involontariamente ostacola la terapia, comunicando anche un messaggio brutto dal punto di vista relazionale. A fronte di relazioni familiari disfunzionali, viene designato un membro della famiglia come portatore di patologia ed è quello che si sobbarca l’etichetta e la cura, ma se non si cura tutta la famiglia, il messaggio che dai genitori passa al Minuscolo è: “Tu hai problemi e ti devi curare, io sto a posto”, come se il bambino fosse responsabile del dramma che vive tutto il resto della famiglia.
Ci sono volte in cui riesci a costruire bene l’invio ad altri terapeuti per un lavoro completo su tutti, magari lavorandoci mesi, in un caso ci ho messo addirittura anni e sono riuscita ad inviare un genitore solo, ma nella maggior parte dei casi, l’implicito della terapia è “De (alla pisana) i tuoi genitori sono questi, studiamo un manuale per l’uso” ed è tutto qui.
Per questo è un po’ che non seguo bimbi. E’ complicato e lo lascio fare a chi la sa più lunga di me.

Advertisements

15 pensieri su “Dall’altra parte della scrivania (esperienze un po’ farlocche di diagnosi in età scolare)

    • Ahahaha! Sai? Anche a me è venuta una paura di averne in certi momenti, proprio perché vedevo queste cose qua. Poi però mi sono detta che le cose vanno vissute con spontaneità, se ci saranno problemi lo vedrò quando (e se, ahimè)

    • È partito invio! Quando e se ne avrò l’occasione. Confido nel fatto che se sbaglierò qualcosa le persone intorno a me me lo faranno notare o mi consiglieranno. Mi fido molto dei rapporti che ho costruito, Marito compreso.

  1. E quando il marito è immerso fino al collo, anzi no, fino alla sommità della capa, che si fa? …no, va be, scherzavo. Noi siamo stati l’altro ieri da un tuo collega per parlargli di nostro figlio di quattro anni. Non è uno specialista dell’età infantile. Non ci ha detto niente che non sapessimo già (comunque non siamo andati per nessuno dei disturbi di cui parli nel post) e ci vedrà una volta da soli e una volta con il bambino. Dalle nostre parti secondo me è difficile trovare uno psicologo/psicoterapeuta/ psichiatra che abbia l’umiltà di dire:”guarda, di te mi posso occupare, ma per quest’altro componente della famiglia, andate da X”.

    • Assolutamente sì! Concordo.
      Come dicevo ad altri in latri post per altri motivi, ci sono persone e situazioni. Personalmente sono molto consapevole dei miei limiti e non mi carico di responsabilità maggiori di quelle che posso gestire, perchè so (per essere stata da entrambi i lati della scrivania) quanto può cambiare la vita delle persone con una terapia adeguata e mi sento la responsabilità di aiutare le persone ad avere esperienze positive, di cambiamento reale, anche se questo comporta che io mi tiri indietro (motivandolo e spiegandolo con tutta la dolcezza possibile per non farlo passare come un rifiuto). Ma non a tutti piace tirarsi indietro, per una molteplicità di motivi, spesso personali. Banalmente anche in campo medico non piace ammettere di non avere spiegazioni, mi ricordo una volta di aver fatto un esame medico e di essere arrivata a casa tutta preoccupata da mio padre, esclamando “ho una citolisi batterica, cosa sarà?” e mio padre serafico: “non lo sanno nemmeno i medici, ti hanno detto che nel tuo corpo c’è un batterio che rompe le cellule. E’ un’abitudine che hanno un po’ tutti i batteri”. Ora, non mi si poteva dire “batterio sconosciuto, è opportuno eseguire altri esami”? 😀
      Da una seduta non è che si possa capire molto, dategli tempo, magari è bravo.
      Se mi scrivi in privato, posso provare a vedere se conosco qualcuno o qualche struttura da consigliarti. Ho colleghi sparsi un po’ ovunque, perchè ho studiato un po’ ovunque 🙂

  2. Grazie Nat per queto post, mi è servito a riflettere anche se non proprio sull’ADHD! Vorrei aiutarti sul link, ma non ho capito bene il problema, in ogni caso quando sei in fase scrittura post e hai aggiiunto link, solo in anteprima puoi valutare se il link funziona o meno…

    • Ma ciao cara! Onorata di averti fatto riflettere, ho sempre l’impressione di annoiare, quando parlo di lavoro! 🙂
      Mi piacerebbe linkare, come hai linkato tu nel tuo post (che ho letto, ma vorrei rispondere in privato), però non mi riesce, perchè compare nella versione testo e quando passo all’anteprima non si vede più, poi, se ritorno sul testo è come se si cancellasse. Mistero!

  3. Lavoro nella scuola ormai da secoli, prima come insegnante, poi, per 16 anni, come responsabile dell’ufficio integrazione dell’allora Provveditorato (e quindi i temi che tratti li ho sempre vissuti visceralmente) e ora … ritornata all’insegnamento (ma con adulti). Ti ringrazio per avere postato il punto di vista “dello psicologo” non autoreferenziale. Ti ringrazio per la freschezza, la naturalezza e la professionalità con cui scrivi. Claudia

  4. Sono un insegnante delle medie, e grazie a questo post ho capito un sacco di cose, se non altro sulle difficoltà di queste diagnosi e del perché a volte le diagnosi non arrivano e altre volte arrivano ma a noi sembrano assurde.
    Grazie davvero 🙂

  5. Grazie a te per il commento 🙂
    Purtroppo ci sono tre ordini di problemi rispetto a quello che tu dici e che posso comprendere. Il primo è che in molte asl non vengono dati i codici (cioè le diagnosi) perchè lo psicologo non lo sa fare: può capitare che una persona sia anziana, si sia specializzata 30 anni fa, quando i manuali diagnostici erano molto diversi (oggi si usano DSM IV – che presto verrà sostituito dal V – e ICD10) e non si sia mai aggiornata o adattata ai nuovi manuali e che quindi affermi cose tipo “quel bambino è un caratteriale”, che non vuol dire niente in termini clinici, ha la stessa valenza clinica del dire “è posseduto da Satana”. La diagnosi non arriva perchè l’anziano in questione non sa attribuire un codice secondo i moderni manuali, o detto in soldoni, non ha sensibilità e competenza clinica.
    Il secondo è che alle volte camuffi un po’ le cose per poter dare l’insegnante di sostegno. Es: un bambino fa una WISC-R (il test di intelligenza) meno bene di quanto ci si aspetterebbe per ragioni di ansia o di depressione o vattelapesca, e lo psicologo lo sa perfettamente che il bimbo potrebbe fare meglio, ma lascia le cose così ed evita di ripetere la misurazione sei mesi dopo, perchè magari il bimbo ha un disturbo del comportamento devastante e mettendo insieme le diagnosi riesce a dare qualche ora.
    Il terzo è che non c’è comunicazione o supervisione tra i due mondi, quello dello psicologo della asl e quello della scuola e per questo scambi che potrebbero essere molto fruttuosi, che potrebbero ampliare le prospettive di entrambi i mondi non ci sono. Penso che se ci fosse più comunicazione o una comunicazione migliore tra asl e scuola certe diagnosi sembrerebbero meno assurde, semplicemente perchè per voi sarebbe chiaro come vengono prese certe decisioni.

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione / Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione / Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione / Modifica )

Google+ photo

Stai commentando usando il tuo account Google+. Chiudi sessione / Modifica )

Connessione a %s...